I. La maladie d’Alzheimer

     a) Définition

      La maladie d'Alzheimer fût décrite pour la première fois par le Docteur Alois Alzheimer (neurologue) en 1906, suite à l'autopsie réalisée sur le cerveau de sa patiente âgée de 51 ans.

Maladie neurodégénérative du cerveau caractérisée par l'installation insidieuse de la démence* par atrophie du cortex due à la mort des cellules le constituant (cellules pyramidales).

Rappelons que le cortex est la fine couche externe de matière grise du cerveau qui se replie sur elle-même pour former les circonvolutions apparentes du cerveau. La mort de ces cellules s'explique par deux types deux lésions :

   1) Lésions extra cellulaires par la formation de plaques amyloïdes (ou plaques séniles) par la protéine bêta-amyloïde qui s'accumule progressivement pour former les plaques sous forme de dépôts denses.

Ce phénomène participerait à l’entrée massive de calcium dans le neurone et activerait la réaction inflammatoire entraînant la mort du neurone.

   2) Lésions intracellulaires nommées dégénérescence neurofibrillaire (ou enchevêtrements neurofibrillaires) qui se caractérisent par l'appariement anormal de la protéine Tau (hyperphosphorylée) qui déstructure les microtubules pour les apparier sous forme de neurofibrilles non fonctionnelles, entraînant la dégénérescence du neurone.

Cela explique par la suite les déséquilibres chimiques au niveau de la communication neuronale et des années plus tard, les premiers déficits cognitifs, en particulier mnésiques.

Démence*: définition selon l'OMS, « Altération progressive de la mémoire et de l'idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie quotidienne, apparue depuis au moins 6 mois et avec la présence d'au moins un trouble suivant: langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxies, gnosies ou modification de la personnalité ».

b) Épidémiologie

      En raison du vieillissement de la population, la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés sont devenus un problème majeur de santé publique en France d’où l'importance de l'épidémiologie de ces affections est un des éléments essentiels pour la décision en santé publique.

La plus fréquente des pathologies neurodégénératives compte actuellement 26 millions de personnes dans le monde. En France, on compte environ 850000 cas de maladie d’Alzheimer et syndrômes apparentés, et environ 220 000 nouveaux cas par an. Les personnes de plus de 80 ans sont les plus fréquemment touchées par la maladie, toutefois on recense 20 000 cas par an ayant moins de 65 ans. C'est les progrès de la prise en charge des malades qui ont fait augmenter la durée de la maladie, ainsi que le nombre des malades.

Dans l' attente d’un traitement curatif réellement efficace, on retient quatre pistes de prévention à prendre en compte qui permettraient de contenir l’accroissement du nombre d'incidences :

• les facteurs de risques cardiovasculaires (notamment l’hypertension artérielle)
• la nutrition
• les activités stimulantes et physiques
• l’équilibre affectif et social.
  
  

     c) Étiologie

      On parle de maladies neurodégénératives pour désigner les pathologies conduisant progressivement à la mort des neurones et la destruction du système nerveux.

Pour la plupart, c'est des facteurs génétiques sont à l’origine d’une forme héréditaire de la maladie. Mais la maladie survient aussi sous la forme dite « sporadique » ( malades sans antécédents familiaux). D’où on suppose plusieurs autres hypothèses (plus ou moins anciennes, acceptées ou critiquées).

L’hypothèse cholinergique est l’une des plus anciennes et à partir de laquelle plusieurs médicaments ont été développés. Ce serait la synthèse insuffisante du neurotransmetteur acétylcholine qui serait à l’origine de l’Alzheimer. Sa popularité a décru, entre autre à cause des résultats limités obtenus avec les médicaments qui cherchent à compenser les déficiences en acétylcholine.

L’hypothèse amyloïde, suppose que c’est plutôt le dépôt des plaques amyloïdes entre les neurones qui est la cause première de l’Alzheimer (par la forme 4 du gène de l'apolipoprotéine E, reconnu comme un facteur de risque de l’Alzheimer, responsable de la surproduction du fragment amyloïde). Au fil de la recherche, cette hypothèse continue d’être dominante malgré les critiques.

L’hypothèse de la protéine Tau a quant à elle pris de l'importance. Celle-ci  prend des formes anormales dans l’Alzheimer, rendant le système de transport de l’axone du neurone non fonctionnel, ses fonctions de communication déficientes, et éventuellement la mort du neurone. Cette cascade d’événements serait, selon cette hypothèse, à l’origine de l’Alzheimer.

     d)Signes cliniques

      On ne peut résumer la maladie d’Alzheimer seulement aux troubles de la mémoire, même si ceux-ci sont les premiers à apparaître. L’évolution des lésions cérébrales vient progressivement empêcher d’autres capacités de fonctionner. Les signes cliniques sont visibles sur le plan cognitif et sur le plan comportemental de la personne malade.

• Les symptômes cognitifs
  Le premier trouble qui apparaît dans la maladie d’Alzheimer concerne principalement la mémoire épisodique puis la mémoire à long terme. Suivit des troubles du langage, ou aphasies, qui sont les plus importants (une perte partielle ou totale de la capacité à communiquer) puis survient les troubles des gestes (perte de l'autonomie de la personne pour des choses simples comme se laver, s'habiller...). Font suite alors les troubles de reconnaissances pour terminer sur les troubles des fonctions exécutives (raisonner, planifier etc...).

• les symptômes comportementaux
  La maladie peut entraîner des troubles affectifs et émotionnels (comme la dépression, l’anxiété, l’apathie , l'euphorie ou encore l’irritabilité) mais aussi des troubles comme l’agitation, l’agressivité, comportement moteur aberrant (répétition d’une activité sans but). Sans oublier les problèmes d'insomnies, d’alimentations ,  la désinhibition jusqu'aux idées délirantes et hallucinations.

     e) Signes radiologiques

• La TDM (tomodensitométrie) contribue principalement au diagnostic négatif de la maladie d'Alzheimer. C'est à dire qu'elle se limite à exclure d'autres formes de démences curables dont les causes sont par exemple une tumeur, un hématome, une hydrocéphalie ou cause vasculaire. Une atrophie cérébrale peut être éventuellement observée, mais la qualité des images est insatisfaisante comparée à la qualité des images obtenues en IRM qui est prescrite de préférence lorsqu'elle n'est pas contre indiquée.
  
  
• L'IRM (imagerie par résonance magnétique) cherche dans la maladie d'Alzheimer à mettre en évidence l'atrophie temporale médiale, ainsi que d'éventuels signes de pathologie vasculaire associée à cette maladie. L'atrophie temporale médiale est retrouvée dans d'autres formes de démences comme par exemple la maladie de Parkinson, elle est néanmoins plus marquée dans la maladie d'Alzheimer. Ces coupes d'IRM montrent l'état de l'hippocampe (structure se situant dans le lobe temporal médian), chez un sujet âgé sain, un sujet en début de la maladie d'Alzheimer et un sujet à un stade plus avancé de la maladie.

Fig1. Coupes coronales d’IRM ponderees en T1 montrant l’atrophie hippocampique ; a : hippocampe normal chez un sujet âgé sain ; b : atrophie hippocampique débutante chez un patient Alzheimer ; c : atrophie hippocampique plus marquée. 

• Le TEMP (tomographie par émission monophotonique) utilisé dans le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer permet ainsi de détecter une altération précoce du débit sanguin cérébral dans la région temporopariétale. L’image ci-dessous met en évidence la répartition du débit sanguin cérébral chez un patient sain et un patient Alzheimer. L'hypoperfusion observée chez le sujet malade est une diminution du débit sanguin dans les régions indiquées ci-dessous.

    Fig.2 Tomographie par émission monophotonique (TEMP). Dans la maladie d’Alzheimer, on observe habituellement une hypoperfusion de l’ensemble du cortex associatif, plus marquée dans les aires postérieures, ainsi qu’une hypoperfusion des structures temporales internes. Les aires primaires, les structures sous-corticales et le cervelet sont préservés

• Le TEP (la tomographie par émission de positons) permet dans la maladie d’Alzheimer de détecter une diminution du métabolisme (diminution de consommation du glucose) dans les aires associatives néocorticales (cortex cingulaire postérieur, cortex temporopariétal et frontal multimodal), tandis qu'il y a préservation des régions visuelles et sensorimotrices, des ganglions de la base et du cervelet.
  
  

     f) Évolution

      On utilise généralement les termes « léger, modéré et avancé » pour définir trois grands stades de l’évolution de la démence de type Alzheimer.

La phase initiale : stade léger

La région de l’hippocampe dans les profondeurs du cortex temporal étant généralement la première touchée, d’où les premiers symptômes consistent en des troubles de la mémoire. À ce stade les souvenirs plus anciens sont relativement préservés et la personne est généralement consciente du diagnostic et est capable de participer à des décisions concernant les soins futurs.

Capacités touchées	Symptômes typiques
Capacités mentales	•    oublis bénins •    difficulté à assimiler de nouvelles informations et à suivre des conversations •    difficulté à se concentrer ou attention limitée (ex : problème dans la gestion du budget) •    problèmes d'orientation comme perdre son chemin ou ne pas suivre la bonne direction •    difficulté à communiquer comme  trouver le mot juste
Humeur et émotions	•    sautes d'humeur •    dépression
Comportements	•    passivité •    retrait d'activités habituelles •    agitation
Capacités physiques	•    légers problèmes de coordination

Ce stade s'étend sur deux à quatre ans. La personne atteinte continue à mener une vie relativement indépendante avec un minimum d’aide.

Phase intermédiaire : Stade modéré de la démence

Au cours de cette phase, on note une détérioration plus grande des capacités mentales et physiques de la personne. C’est le stade de la perte d’autonomie. Les plaques amyloïdes et la dégénérescence neurofibrillaire s’étendent progressivement aux régions impliquées dans le langage ainsi que dans la perception du corps parmi les objets qui l’entourent. Leurs souvenirs de jeunesse et d’âge moyen sont toutefois encore préservés.

Capacités touchées	Symptômes typiques
Capacités mentales	•    les pertes de mémoire continuent •    la personne oublie progressivement son passé •    elle ne reconnaît plus ses amis et sa famille •    elle perd l'orientation dans le temps et l'espace
Humeur et émotions	•    changements de personnalité •    confusion •    méfiance •    sautes d'humeur •    colère •    tristesse/dépression •    hostilité •    anxiété/appréhension
Comportements	•    de moins en moins capable de se concentrer •    agitation (fait les cent pas, erre) •    répétition •    hallucinations •    agressivité •    comportements sans inhibition •    passivité
Capacités physiques	•    a besoin d'aide pour les tâches quotidiennes (par ex., s'habiller, se laver, aller aux toilettes) •    difficulté à dormir •    fluctuations de l'appétit •    difficultés de langage •    difficulté à se situer dans l'espace

Phase terminale : Stade avancé de la démence

La personne n'est plus en mesure de se souvenir, de communiquer ou de prendre soin d'elle-même. Nécessitant des soins jour et nuit avec une surveillance permanente du malade du à l'apparition des problèmes plus sévères et handicapants.

Capacités touchées	Symptômes typiques
Capacités mentales	•    la personne perd la capacité de se souvenir, de communiquer ou de fonctionner •    elle est incapable de traiter l'information reçue •    elle a beaucoup de difficulté à parler •    elle perd complètement l'orientation dans le temps et l'espace et devient très confuse quant aux gens qui l'entourent
Humeur et émotions	•    il est possible qu'elle se replie sur elle-même
Comportements	•    elle communique de façon non verbale (regarder dans les yeux, pleurer, gémir)
Capacités physiques	•    elle dort plus longtemps et plus souvent •    elle devient immobile (alitée) •    elle perd la capacité de parler •    elle perd la maîtrise de sa vessie et de ses intestins •    elle a de la difficulté à manger et elle a du mal à avaler •    elle est incapable de s'habiller et de se laver •    elle peut perdre du poids

Les termes «léger, modéré et avancé» des trois stades de la démence de type Alzheimer étant peu précis, il existe une autre échelle d'évolution.

L'échelle de détérioration globale (EDG) (ou échelle de Reisberg) qui suit des critères comportementaux. Divisée en 7 stades qui mesurent l'évolution de la démence de type Alzheimer, mais aussi d'autres démences. Ces stades sont définis de manière qualitative, allant du fonctionnement normal avec aucune atteinte (stade 1) au déclin cognitif très sévère (stade 7), en passant par des états intermédiaires.

Avec le temps, la démence de type Alzheimer devient souvent une « démence mixte », c’est-à-dire qu’elle s'ajoute avec d’autres formes de démence, comme la démence vasculaire et la maladie à corps de Lewy. D’où le patient peut mourir d’une autre maladie à n’importe quel stade de l’évolution de sa démence. Malgré le stade avancé de la démence d' Alzheimer, beaucoup de décès sont causés par une infection secondaire. Exemple fréquent de pneumonie engendrée par de la salive, nourriture qui est difficile à avaler par le patient .

     g) Traitement

      On peut distinguer  2 types de traitements:  le médicamenteux du non médicamenteux qui a pour but de stimuler les facultés de réserves des neurones non atteints afin qu'ils compensent les lésions déjà présentes.

1) Traitements pharmacologiques:

Deux familles de médicaments sont utilisées pour ralentir le développement des troubles cognitifs associés à la maladie d’Alzheimer :

• Les anticholinestérases qui ont un effet sur l’acétylcholine. Cette substance, fabriquée par les cellules nerveuses agit sur la mémoire et l’apprentissage, est détruite au cours de la maladie d’Alzheimer. Les anticholinestérases ralentissent la destruction de l’acétylcholine, améliorant ainsi le comportement du malade et ses gestes quotidiens. Ils sont prescrits au stade léger et moyen de la maladie.

• Les antiglutamates : ces molécules agissent sur les récepteurs du glutamate, substance produite en excès par les cellules nerveuses des malades atteints d’Alzheimer, entraînant ainsi la destruction d’autres cellules, les cellules réceptrices. Les antiglutamates bloquent l’intéraction du glutamate avec les cellules réceptrices, ce qui ralentit la perte de mémoire et le déclin des fonctions cognitives. Ils sont également prescrits au stade moyen et sévère de la maladie.

Ces médicaments ne sont prescrits que par le gériatre, un neurologue ou un psychiatre. Une surveillance de la tolérance au médicament et de l’observance du traitement doit être effectuée.

D’autres médicaments peuvent être ponctuellement prescrits pour traiter certains troubles liés à la maladie (dépression, troubles du sommeil, etc.). La Haute Autorité de Santé a publié des recommandations de bonne pratique pour le traitement de la maladie d’Alzheimer. Enfin, la maladie d’Alzheimer faisant partie des affections de longue durée elle est donc prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

2) Traitements non pharmacologiques:

• la stimulation cognitive, passant par des simulations de situations vécues (téléphone, toilette, trajet dans le quartier). Effectuée par des psychologues, psychomotriciens ou orthophonistes, elle a pour but de ralentir la perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne.

• la rééducation orthophonique vise à maintenir la communication avec le malade éprouvant des difficultés de langage plus les troubles de la déglutition.

• la kinésithérapie qui a pour but principal de prévenir le risque de chutes, mais peut également avoir des effets sur certains type de comportement.

• la musicothérapie, l’aromathérapie, ou encore la thérapie assistée d’animaux sont utilisées pour améliorer certains aspects du comportement et prévenir l’isolement du malade.